Hernia de Disc Lombară

Ce este hernia de disc și cum o putem trata? Hernia de disc este o afecțiune neurologică care se manifestă prin comprimarea măduvii spinării și/sau a rădăcinilor nervoase din cauza deplasării discului dintre doua vertebre.

Hernia de Disc Lombară este o afecțiune cu simptomatologie bipolară (lombalgie-sciatalgie sau cruralgie) care, în majoritatea cazurilor este patognomonică pentru diagnostic, mai ales când se asociează în evoluție periodicitatea, progresivitatea și variabilitatea simptomatologica; crize lombalgice repetate, la care se pot asocia semne neurologice și reacții diferite psihice ale bonavului la durere.

 Intensitatea compresiunii discului declanșează inflamația acută a rădăcinii, corespunzând clinic sciaticii hiperalgice, care duce secundar la fibroză cu îngroșarea perinervului, iar rădăcina inflamată rămâne hipersensibilă ani de zile, cu hexacerbări la diverse mișcări sau modificări fizico-chimice și deseori la variații atmosferice.

Forma si funcționarea coloanei vertebrale sunt în strânsă legătură cu starea funcțională a discului intervertebral. Procesul de degenerare a discului trebuie separat și diferențiat de modificările morfologice secundare vârstei.

Spre deosebire de senescență, hernia discală este un proces degenerativ care evoluează în mai multe stadii, deosebite cantitativ si calitativ.

Statistici

         Sindromul lombosciatic rămane o problemă de actualitate cu o frecvență deosebită și incapacitate de muncă foarte ridicată.

• Vârsta cu frecvență maximă este de 30-45 de ani;
• Iar raportul bărbatfemeie este de 21;
• 70% din hernii apar la cei care depun eforturi fizice mari;
• In 95-98% din cazuri hernia este localizată în regiunea lombară, iar dintre acestea 50% sunt la L4 și 40% la L5.
• Herniile de disc cervicale sunt pe locul II; 50% sunt la C6-C7, 30% la C5-C6.
• Foate rar,1-2% din cazuri,exista hernii in regiunea dorsala.
• 4 din 5 persoane in SUA suferă de dureri lombare de cele mai multe ori prin hernie de disc la acest nivel.
• Hernia de disc, forma acuta, este mai frecventă la sexul masculin cu media de vârstă între 25 și 40 de ani.

Cauze, mecanisme și anatomie patologica:

         Hernia discului intervertebral este produsă de traumatisme, în general traumatisme mici și repetate. Este posibil să intervină și un factor local predispozant în sensul existenței unor anomalii congenitale ale regiunii lombo-sacrate. Patogenic există 3 feluri de factori: predispozanți, favorizanți și determinanți.

1. Factorii predispozanți sunt: anomalii congenitale (lombalizări, spină bifidă) constituția individuală insuficientă a țesutului conjunctiv de sustinere (normal ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat în regiunea lombară).
2. Factorii favorizanti sunt: modificările fiziologice și patologice ale discului, puncția lombară, sarcina și nasterea, anumite poziții ocupaționale ale individului.
3. Factorii determinanți sunt: traumatismul coloanei vertebrale și efortul fizic.

Suferința rădăcinii nervoase sub compresiunea directă a herniei trece prin trei stadii:

• Stadiul I – Sindromul de iritație cu parestezii și dureri;
• Stadiul II – Sindromul de compresiune, cu semne deficitare în teritoriul rădăcinii respective;
• Stadiul III – Sindromul de întrerupere sau de paralizie radiculară, ultima faza de leziune radiculară (este paralizia teritoriului muscular periferic al rădăcinii atinse).

Criterii de sustinere a diagnosticului:

Examenul clinic: semne subiective si obiective

Debutul este de obicei brusc, predominant la sexul masculin, cu media de vârstă între 25 și 40 de ani. Simptomele si semnele sunt variabile în funcție de sediul herniei de disc.

Examenul obiectiv individualizează câteva simptome:

• Sindromul vertebral include:
• Rectitudinea coloanei: modificare prin care pacientul își diminuează greutatea pe partea posterioara a discurilor, reducând protuzia discală.
• Contractura musculară care determină o redoare dureroasă a coloanei vertebrale de intensitate gradată, blocaj cu limitarea mișcărilor. Contractura poate fi vizibilă sub forma unui relief bine conturat și dur.
• Cifoza toracală inversă, compensatoare pentru restabilirea echilibrului corpului, poate însoți o scolioză.
• Modificari in postură și mers. In puseul algic, bolnavul adoptă de obicei o poziție caracteristică de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sănătos și cu semiflexia celui bolnav. Mersul se face șchiopătând, piciorul bolnav atingând solul numai cu vârful, cu pași lenți sau este uneori imposibil.
• Atitudinile antalgice sunt rezultatul unor redori vertebrale care fixează coloana într-o poziție care determină un minimum de durere.
• Mobilitatea redusa a coloanei: limitarea flexiei trunchiului înspre înainte.
• Tulburări de sensibilitate, parestezii (furnicaturi).
• Tulburări de sensibilitate superficială: hiperestezie mai frecventa in formele hiperalgice si hipoestezie interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa,mai rar termica.Sensibilitatea profunda nu este afectata.Uneori este prezenta o hiperalgezie a tendonului lui Ahile.
• Tulburări motorii: se intâlnesc în proporție de 34% din cazuri sub formă de pareze, paralizii, hipotonii și atrofii musculare, cu instalarea progresivă, mai rar brutală când nu au prognostic nefavorabil. Prezența unei pareze sau paralizii are valoare diagnostică topografică.
• Tulburări de reflexe cu hiporeflectivitate sau chiar absența reflexelor osteotendinoase.
• Tulburari sfincteriene si sexuale: frecvenșa lor este apreciată între 4-12%, apărând uneori ca și retenție urinară, determinată uneori de iritarea rădăcinilor, sau incontinență, datorată întreruperii radiculare. Concomitent se asociază și tulburări sexuale și hipo- sau hipersexualitate.

          Clinica debutului –Lombalgia– este de obicei continuă sau episodică, cu durată de 2-3 saptamani. Sciatalgia -corespondentul iritației radiculare- se întâlnește mai rar la începutul bolii și are ca traiect:

    –Sciatica L5: prin hernie de disc L4-L5 dă dureri în regiunea lombo-sacrată, urmează traiectul membrului sciatic la nivelul fesei, coboară de-a lungul fesei posterioare a coapsei, pe fața externă a gambei și la nivelul maleolei externe trece pe fața dorsală a piciorului către haluce;

    –Sciatica S1: prin hernie de disc L5-S1 determină dureri la nivelul fesei, coboară pe fața posterioară a gambei în regiunea retromaleolară externă, tendonul lui Achile, calcaneu și apoi pe marginea externă a plantei către degetele 3,4, și 5.

Investigatii de elecție

Examenul radiologic al coloanei vertebrale arată absența încovoierilor normale ale coloanei, prezența unei scolioze, modificări artrozice, pensarea spațiilor intervertebrale nodului Schamarch, iar în regiunea cervicală îngustarea spațiilor intervertebrale în pozițiile oblice. Singure, pensarea și îngustarea unui spațiu intervertebral, nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul herniei discale.

         Semne radiologice ale leziunii degenerative discale nu demostrează însa modul sigur că simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei.

         Mielografia cu substanțe de contrast pune în evidență hernia discală. Defectele de umplere ale tecilor rădăcinilor indică existența unei hernii laterale. Defecte ale conturului spațiului subarahnoidian sau întreruperea totală a deschiderii substanței de contrast, se văd in hernii mari și poate median radiare.

         Tomografia computerizata a câștigat un loc important la începuturile tratamentului patologiilor discale degenerative însă ea va da indicații particulare privitoare la evoluția stenozei canalelor spinale și proceselor articulare, iar injectarea substanțelor de contrast în sacul dural permite aprecierea modificărilor patologice din interiorul canalului rahidian, de elecție fiind surclasată de Rezonanța magnetică nucleară.

         Rezonanța magnetică nucleară permite observarea în condiții optime a structurii coloanei vertebrale, a herniilor și a deformărilor  posterioare ale discurilor.

Evoluția și prognosticul Herniei de Disc

Dintre posibilitățile de evoluție anatomo-clinică ale herniei de disc se citează faptul că unele sunt reductibile spontan sau cu ocazia unor miscări sub influența repaosului și terapiei medicamentoase.

La altele însă există resorbția fragmentului herniat prin reacții inflamatorii locale. În cazurile celor localizate anterior și lateral, care nu comprimă elementele nervoase, ci numai ligamentul longitudinal anterior, se constată intercalarea lor în zona interligamentară discomarginală, cu determinarea unei reacții proliferative conjunctive și osoase.

Durata unui puseu de sciatalgie în urma unei hernii discale este variată. Uneori puseul acut trece în una, două sau trei luni în urma unui tratament fizioterpic și mai ales în urma unui repaos prelungit care favorizează reducerea herniei. Alteori hernia devine ireductibilă, durerile persistă fără nici o tendință de ameliorare, necesitând o intervenție chirurgicală. În sfarșit, in alte cazuri, durerile se calmează până la urmă, uneori după luni și ani de zile, lăsând după ele o atrofie definitivă a mușchilor gambei și o pareză distală, de cele mai multe ori în domeniul sciaticului popliteu extern. Există de multe ori o tendință de vindecare spontană a herniei discale.

După câteva remisiuni durerea nu mai revine. Vindecările spontane pot fi datorate vascularizării mesei herniate.

Tratamentul Herniei de Disc

1.Tratamentul Profilactic:

În cazul tratamentului profilactic pacientul va primi indicații asupra pozițiilor antalgice corecte în repaos, gimnastica medicală, reeducarea posturală, reducerea timpilor de statică într-o singură poziție (muncă la birou), combaterea factorilor de risc (fumatul, sedentarismul), activitățile regulate, etc.

2. Tratamentul Igieno-dietetic:

Acesta include: repaosul la pat, flectarea genunchiilor, scăderea ponderală, evitarea abuzului de alcool, etc.

 3.Tratamentul Medicamentos:

    Include o paletă bogată de substanțe ce se pot administra singure sau in asociere (antiinflamatoare, analgezice, miorelaxante, corticoterapie, neurotrofice periferice, sedative ușoare, etc.)

 4.Intervenția chirurgicală

Cel mai bun tratament conservator îl constituie repaosul prelungit la pat iar în cazurile mai puțin grave se recomandă purtarea unui corset ortopedic. Cu toate acestea, există situații în care intervenția chirurgicală este necesară.

Indicatia operatorie in hernia de disc lombară:

    -Durerea instabila

    -Agravarea progresiva a deficitului neurologic

    -Recurența dureroasă, imposibil de evitat și de tratat

    -Sindromul cozii de cal.

Indicații absolute sunt formele hiperalgice radiculonevritice, care timp de doua-trei luni nu raspund la un tratament conservator corect (reprezentând mai putin de 1%), cât și lombosciaticele paretice, paralizante și cele la care se suspectează o etiologie tumorală.

   –Discectomia prin fenestrație unică/lărgită (hemilaminectomie) cu sau fără foraminotomie ipsilaterală ori prin fenestrație bilaterală având ca scop degajarea rădăcinii nervoase comprimate.

   -Laminectomia decompresiva are drept scop decomprimarea rădăcinii prin îndepărtarea nucleului pulpos, mechanism efectuat din posterior cu rate mari de decompresie și pe structurile osoase modificate.

          Intervenția trebuie precedată de precizarea prin diferite metode (RMN, mielografie) a sediului herniei discale și a unor alte eventuale leziuni locale complementare sau fără legătură cu patologia degenerativă propriu-zisă.